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Pain in Neurorehabilitation

 Pain is an important aspect especially in the light of Law 38 of 2010, through which the State took charge of guaranteeing access to palliative care and pain therapy for Italian patients, including in the pediatric field through the LEA. The health professional who takes care of the patient’s health, including the physiotherapist, is required to evaluate the presence of pain, to indicate it in the medical record, to monitor it during hospitalization and to manage it through pharmacological and non-pharmacological interventions . Pain Management in the neurorehabilitation field was inaugurated by three initiatives: the promotion of a consensus conference in 2010 with the aim of guaranteeing guidelines for diagnosis and treatment, the launch of a multicenter study on post-stroke pain and a survey on real life post-stroke spasticity. The main types of post-stroke pain are central post stroke pain, shoulder pain, spasticity pain and lower limb pain, present in 49%. 

Participation in presentations, reviews of conference proceedings and conferences on pain in neurorehabilitation, literature analysis.

 The results of the Consensus Conference were summarized in the article Pharmacological and non-pharmacological strategies in the integrated treatment of pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. From the analysis of the results 12 recommendations emerged, of which only 5 are Grade A and B. Among the various therapeutic modalities are proposed FES, TENS, CIMT, Laserterapia et al. , investigated for various neurological pathologies including spinal cord injuries, outcomes of strokes and dystonias. 

 The CPSP is characterized by its daytime presence, to increase with stress and to reduce with relaxation. It generally develops between 3 and 6 months after ictal events involving the thalamus or insula. Antidepressants (amitriptyline) B, antiepileptics (lamotrigine, gabapentin, pregabalin) C, opioids (tapentadol, oxycodone), rTMS and stimulation of the motor cortex (GPP) are suggested for treatment. 

 Post-stroke shoulder pain can affect 70% of patients and negatively impact rehabilitation outcomes. The causes can be various including adhesive capsulitis, subluxation and shoulder-to-hand syndrome. Multidisciplinary and interdisciplinary management is suggested through physical therapies, treatment of hypertonicity (Grade B), correct positioning in bed and in transfers (GPP), limb mobilization to improve scapulohumeral excursion (GPP), steroid infiltrations short-lasting intra-articular effects (grade A), acupuncture (grade B) and suprascapular nerve blocks. The reduction of spasticity through pharmacological intervention such as Baclofen and botulinum toxin coincides with a reduction in pain, however not all patients with spasticity have pain and not all patients with pain have spasticity. The relationship between pain and spasticity is probably multifactorial. For the treatment it is suggested to act in the first line with botulinum toxin with or without association with rehabilitation (Grade A). 

 It is therefore suggested to always look for pain in patients with spasticity even if there are no clear predictive factors, to look for central pain in patients with lesions in the territory of the thalamic-geniculate artery, insular, lateral medulla and ventro nucleus-pulvinus. – Posterior, to look for shoulder pain in patients with severe hemiplegia, diabetes and left hemiplegia. CPPS and Pain-Shoulder adversely affect the quality of life, reduce the recovery of function and can lead to an increased risk of suicidal events. In many cases, a single treatment is not sufficient but a multidisciplinary approach is suggested. 

 Tamburin S1, Lacerenza MR, Castelnuovo G, Agostini M, Paolucci S et al.Pharmacological and non-pharmacological strategies in the integrated treatment of pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Oct;52(5):741-752. Epub 2016 Aug 31. 

Giorgio Sandrini, La consensus conference Italiana sul dolore in neuroriabilitazione, Atti del II Congresso Il dolore in Neurologia e Neuroriabilitazione, SIRN Triveneta, Verona, 2018 

Stefano Paolucci, Il dolore associato alla spasticità e nello stroke, Atti del Congresso Il dolore in Neurologia e Neuroriabilitazione, SIRN Triveneta, Verona, 2018 

Michela Agostini, Atti del seminario di aggiornamento interno dell’IRCCS San Camillo, Lido di Venezia,2017 

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L’USO DELLA MODIFIED CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY NEL TRATTAMENTO DEI BAMBINI CON PARALISI OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE: UNA REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA

Introduzione

  La paralisi ostetrica del plesso brachiale (OBPP) è una paralisi flaccida dell’arto superiore che spesso si verifica in conseguenza di un parto distocico. L’OBPP può variare da lesioni lievi con recupero spontaneo a lesioni gravi senza possibilità di recupero della funzionalità dell’arto. Tra i trattamenti riabilitativi più promettenti mirati a migliorare le attività motorie degli arti superiori in pazienti con patologie neurologiche, c’è la modified Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT). L’obiettivo di questa revisione sistematica è valutare e sintetizzare gli aspetti critici dell’uso di mCIMT nei bambini con OBPP.

Materiali e Metodi

  È stata effettuata una revisione sistematica rispettando i criteri PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- analysis). La ricerca della letteratura ha utilizzato diverse combinazioni di termini chiave come “perinatal brachial plexus injury”, “infant brachial plexus”, “obstetrical brachial plexus palsy” and “rehabilitation” and “physiotherapy” and “Constraint Therapy” consultando diverse banche dati (Pubmed, MEDLINE e Evidence Based Medicine Reviews, Scopus e Web Of Science). Sono stati inclusi review, RCT, case series, case report e capitoli di libri pubblicati entro aprile 2021 in lingua inglese per cui fosse disponibile il full-text.  

Risultati

  La ricerca della letteratura ha prodotto 505 citazioni. Tenendo conto dei criteri di inclusione suddetti, e dopo l’analisi dei titoli e degli abstract, sono stati selezionati solo 4 articoli:  
  1. Un case report che aveva l’obiettivo di testare la fattibilità e documentare i cambiamenti clinici osservati durante il trattamento con mCIMT in un bambino con paralisi di Erb- ¹
  2. Una case series con lo scopo di determinare se l’mCIMT in combinazione con la tossina botulinica (BTX-A) migliorava la funzionalità dell’arto superiore in 2 bambini con ²
  3. Uno studio di coorte che ha confrontato l’uso della mCIMT in 19 bambini con OBPP e 18 bambini con paralisi cerebrale ³
  4. Uno studio prospettico randomizzato e controllato (RCT) a singolo-cieco che ha confrontato l’utilizzo della mCIMT in confronto con la terapia convenzionale in un gruppo di 39 bambini con 4
 

Conclusioni

Questa revisione sistematica evidenzia come ci sia accordo sul fatto che il trattamento con mCIMT in bambini affetti da OBPP debba durare come minimo 2 settimane. Tuttavia al momento non vi è nessuna evidenza scientifica su come debba essere strutturato il trattamento (durata della singola seduta/cadenza settimanale/timing ecc) nella gestione di OBPP a causa di una notevole eterogeneità degli studi presenti in letteratura. Questa revisione ha inoltre messo in luce la carenza di studi con un livello metodologico alto e una numerosità campionaria adeguata per supportare l’appropriatezza del trattamento con mCIMT nella gestione del bambino affetto da paralisi ostetrica al fine di migliorare la qualità della vita.   Bibliografia  
  • Vaz DV, Mancini MC, Ferreira M, Brandão MDB, Drummond ADF, Teixeira S. Clinical Changes During an Intervention Based on Constraint-Induced Movement Therapy Principles on Use of the Affected Arm of a Child with Obstetric Brachial Plexus Injury : A Case Occup Ther Int. 2010;17(4):159-167. doi:10.1002/oti.295
  • Santamato A, Panza F, Ranieri M, Fiore P. Effect of botulinum toxin type A and modified constraint-induced movement therapy on motor function of upper limb in children with obstetrical brachial plexus Childs Nerv Syst. 2011:2187-2192. doi:10.1007/s00381-011-1609-4
  • Zielinski IM, VanDelft R, Voorman JM, Geurts AC, Steenbergen B, Aarts PB. The effects of modified constraint-induced movement therapy combined with intensive bimanual training in children with brachial plexus birth injury: a retrospective data base study, Disabil Rehabil 2019 Dec 8;1-10. doi: 10.1080/09638288.2019.1697381
 
  • Beyhan E, Saygı EK, Tokgöz D, Leblebicier MA. Modified constraint-induced movement therapy during hospitalization in children with perinatal brachial plexus palsy: A randomized controlled J Hand Ther 2020;33(3):418-425. doi: 10.1016/j.jht.2019.12.008.
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Studio retrospettivo di correlazione tra variabili cliniche di valutazione della respirazione/fonazione e patient reported outcomes in persone con sclerosi multipla

 Pain is an important aspect especially in the light of Law 38 of 2010, through which the State took charge of guaranteeing access to palliative care and pain therapy for Italian patients, including in the pediatric field through the LEA. The health professional who takes care of the patient’s health, including the physiotherapist, is required to evaluate the presence of pain, to indicate it in the medical record, to monitor it during hospitalization and to manage it through pharmacological and non-pharmacological interventions . Pain Management in the neurorehabilitation field was inaugurated by three initiatives: the promotion of a consensus conference in 2010 with the aim of guaranteeing guidelines for diagnosis and treatment, the launch of a multicenter study on post-stroke pain and a survey on real life post-stroke spasticity. The main types of post-stroke pain are central post stroke pain, shoulder pain, spasticity pain and lower limb pain, present in 49%. 

Participation in presentations, reviews of conference proceedings and conferences on pain in neurorehabilitation, literature analysis.

 The results of the Consensus Conference were summarized in the article Pharmacological and non-pharmacological strategies in the integrated treatment of pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. From the analysis of the results 12 recommendations emerged, of which only 5 are Grade A and B. Among the various therapeutic modalities are proposed FES, TENS, CIMT, Laserterapia et al. , investigated for various neurological pathologies including spinal cord injuries, outcomes of strokes and dystonias. 

 The CPSP is characterized by its daytime presence, to increase with stress and to reduce with relaxation. It generally develops between 3 and 6 months after ictal events involving the thalamus or insula. Antidepressants (amitriptyline) B, antiepileptics (lamotrigine, gabapentin, pregabalin) C, opioids (tapentadol, oxycodone), rTMS and stimulation of the motor cortex (GPP) are suggested for treatment. 

 Post-stroke shoulder pain can affect 70% of patients and negatively impact rehabilitation outcomes. The causes can be various including adhesive capsulitis, subluxation and shoulder-to-hand syndrome. Multidisciplinary and interdisciplinary management is suggested through physical therapies, treatment of hypertonicity (Grade B), correct positioning in bed and in transfers (GPP), limb mobilization to improve scapulohumeral excursion (GPP), steroid infiltrations short-lasting intra-articular effects (grade A), acupuncture (grade B) and suprascapular nerve blocks. The reduction of spasticity through pharmacological intervention such as Baclofen and botulinum toxin coincides with a reduction in pain, however not all patients with spasticity have pain and not all patients with pain have spasticity. The relationship between pain and spasticity is probably multifactorial. For the treatment it is suggested to act in the first line with botulinum toxin with or without association with rehabilitation (Grade A). 

 It is therefore suggested to always look for pain in patients with spasticity even if there are no clear predictive factors, to look for central pain in patients with lesions in the territory of the thalamic-geniculate artery, insular, lateral medulla and ventro nucleus-pulvinus. – Posterior, to look for shoulder pain in patients with severe hemiplegia, diabetes and left hemiplegia. CPPS and Pain-Shoulder adversely affect the quality of life, reduce the recovery of function and can lead to an increased risk of suicidal events. In many cases, a single treatment is not sufficient but a multidisciplinary approach is suggested. 

 Tamburin S1, Lacerenza MR, Castelnuovo G, Agostini M, Paolucci S et al.Pharmacological and non-pharmacological strategies in the integrated treatment of pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Oct;52(5):741-752. Epub 2016 Aug 31. 

Giorgio Sandrini, La consensus conference Italiana sul dolore in neuroriabilitazione, Atti del II Congresso Il dolore in Neurologia e Neuroriabilitazione, SIRN Triveneta, Verona, 2018 

Stefano Paolucci, Il dolore associato alla spasticità e nello stroke, Atti del Congresso Il dolore in Neurologia e Neuroriabilitazione, SIRN Triveneta, Verona, 2018 

Michela Agostini, Atti del seminario di aggiornamento interno dell’IRCCS San Camillo, Lido di Venezia,2017 

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TEST DI ALBERT IN FORMA DIGITALE INDICATORI E CARATTERIZZAZIONE DI UN CAMPIONE DI SOGGETTI SANI
  • La negligenza spaziale unilaterale o neglect è una sindrome caratterizzata dall’incapacità di percepire o prestare attenzione all’emicampo visivo solitamente controlaterale alla lesione ed è una delle conseguenze disabilitanti di un ictus [1].
  • Il test di Albert, o di cancellazione di linee, è un test carta e matita utilizzato per la valutazione della negligenza spaziale
  • Consiste nel presentare un foglio con segmenti orientati in diverse direzioni e raggruppati in sette colonne, che il paziente dovrà barrare esplorando tutta la pagina
  • La piattaforma ReMoVES è un sistema di tele-riabilitazione sviluppata presso l’Università degli Studi di Genova [2][3]. Le attività presenti in ReMoVES possono essere utilizzate sia in centri clinici, con l’aiuto dello staff medico, sia al domicilio del paziente, consentendo così la continuità di cura anche dopo l’ospedalizzazione. Il suo impiego risulta pertanto utile anche in situazioni di emergenza sanitaria, come l’attuale emergenza COVID-19.
Le attività presenti in ReMoVES per la valutazione e la riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale sono versioni digitali di test standard: in risposta alla presentazione degli stimoli su video si può interagire mediante un touchscreen. La presentazione digitale del test di Albert sulla piattaforma ReMoVES dimostra di possedere ottimi coefficienti di correlazione con il test cartaceo per validità ed affidabilità  
  • Analizzando le performance si è potuto studiare il comportamento e le strategie adottate per la ricerca dei target da cancellare. Nella tabella a fianco sono mostrati i valori della distanza media fra due target cancellati e il tempo medio fra la cancellazione di due
  • L’analisi dell’ordine di esecuzione indica una certa regolarità dello schema di
  • Il gruppo dei soggetti sani risulta omogeneo relativamente all’indice della distanza rispetto all’indicatore del tempo (p- value << 01).
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LA RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA AL TEMPO DEL COVID-19

 L’emergenza COVID-19 ha rivoluzionato le abitudini nazionali in diversi ambiti, primo tra tutti quello sanitario costringendo alla riconversione di numerose strutture in reparti specifici per pazienti affetti dal nuovo coronavirus. Gli avvenimenti hanno evidenziato come fosse indispensabile ipotizzare, strutturare ed attuare, per le persone degenti presso il nostro Istituto Clinico, un programma riabilitativo orientato sia al recupero fisico e del proprio stato di salute sia alla ricostituzione di un funzionale equilibrio e benessere psichico e psicologico fortemente compromesso dalla patologia. 

 

 La nostra struttura ha deciso di creare uno specifico reparto, accanto a quelli tradizionali, per poter proseguire la propria missione riabilitativa anche nei confronti dei pazienti COVID-19 positivi. Sono stati reclutati 64 pazienti provenienti dalla U.O. Riabilitazione Neuromotoria dell’Istituto Clinico Quarenghi e suddivisi in base all’esito dei tamponi rinofaringei in gruppo COVID19+ (41 casi) e COVID19- (23 casi). Del primo gruppo il 41% erano femmine e 59% maschi. diverse le patologie trattate: encefalopatia vascolare (10% con un’età media di 80 anni); ictus (15% con un’età media di 71 anni); atassia (34% con un’età media di 76 anni); deficit SPE (7% con un’età media di 76 anni); Guillain Barré (5% con un’età media di 54 anni); protesi (17% con un’età media di 76 anni); lesioni plesso brachiale (3% con un’età media di 46 anni); M. di Parkinson (2% con un’età media di 67 anni); GCA (5% con un’età media di 51 anni); paraparesi (2% con un’età media di 62 anni). Ogni paziente ha eseguito due sessioni di training di 30 minuti: FKT neuromotoria e FKT respiratoria, oltre a sedute di gruppo mattutine (15 minuti). Accanto al percorso fisioterapico abbiamo iniziato anche un supporto psicologico personalizzato con colloqui settimanali, della durata di 60 minuti, con una psicologa psicoterapeuta 

 

 Dalla nostra esperienza nel reparto COVID19+ abbiamo potuto ottenere un buon recupero dei pazienti nel 81% dei casi: tanti infatti sono coloro che sono rientrati al domicilio con un duplice tampone negativo dopo aver recuperato sia l’autonomia nei passaggi posturali sia nella deambulazione e nelle AVQ. Il 17% è stato trasferito presso altre strutture per proseguire il percorso riabilitativo o per un aggravamento della condizione clinica. Nel 2% dei casi si è verificato il decesso del paziente per sopraggiunte complicazioni respiratorie. Nei soggetti trattati abbiamo riscontrato incrementi del punteggio della scala FIM: +36% e nei soggetti affetti da encefalopatia vascolare, 33% in quelli affetti da esiti di ictus cerebri e del 31% in quelli ricoverati per atassia. 

 L’esperienza nel reparto COVID19+ ci ha dimostrato che l’aspetto riabilitativo accanto alla gestione clinica ha reso possibile un netto miglioramento delle performance dei pazienti contribuendo al loro recupero ed al reinserimento presso il proprio domicilio. Lo studio ha il limite di aver una casistica limitata, ma un ulteriore approfondimento può essere utile per migliorarne la statistica. 

   
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Il ruolo delle funzioni cognitive sul recupero motorio: Studio COGNIREMO
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